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申請人：_________性別：________年齡：________籍貫：__________工作單位：__________住址：____________
請求事項：_______________________________________________________________________________________________________
事實和理由：_____________________________________________________________________________________________________
此致
______行政機關名稱
附：物證_______份
書證_______份
證人證言___份
申請人：__________
____年____月____日
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