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（存根）

（）　字第  號

罪犯姓名________________

性別________________

出生日期___年____月___日

罪名________________

刑種________________

刑期________________

刑期自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日

關押監區________________

脫逃時間____年___月___日

脫逃地點________________

已通知____________公安局

填發時間___年___月___日

審核人________________

填發人________________

．

．

．

（

）

字

第

號

．

．

．

在押罪犯脫逃通知書

（）　字第  號

___________公安局

罪犯_______，性別_______，出生日期____年____月____日，罪名________，刑種_______，刑期_______，刑期自____年____月____日至____年____月____日止，該犯于 從_______ 脫逃。依照《中華人民共和國監獄法》第四十二條的規定，特此通知，請予以緝捕。

（公章）

年　　月　　日

．

．

．

（

）

字

第

號

．

．

．

在押罪犯脫逃通知書

（回執）

（）　字第  號

______監獄

    （  ）字第____號在押罪犯脫逃通知書，已于____年____月____日收到

__________公安局

年　　月　　日

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