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     檢查時(shí)間：______年_____月_____日_____時(shí)至_____時(shí)
     檢查地點(diǎn)：______________________________________
     檢查人：________________________________________
     被檢查人：______________________________________
     見證人：_________  單位或住所：_________________

     檢查項(xiàng)目：______________________________________

     檢查情況   

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    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

     （可續(xù)頁）

    檢查人及執(zhí)法證號(hào)碼：___________________　　______年______月______日
    檢查人及執(zhí)法證號(hào)碼：___________________    ______年______月______日
    被檢查人對(duì)本筆錄共_____頁簽名：________　　______年______月______日
    見證人對(duì)本筆錄共______頁簽名：_________　　______年______月______日

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