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    本人申請結婚登記，謹此聲明： 

    本人姓名：_______________  性別：____  國籍：______
    出生日期：_____年___月___日民族：____  職業：______ 
    文化程度：_______  身份證件號：____________________
    常住戶口所在地：___________________________________
    婚姻狀況：_______（未婚/離婚/喪偶） 

    對方姓名：________________  性別：____  國籍：_____
    出生日期：_____年___月___日民族：_____  職業：_____
    文化程度：_______身份證件號：______________________
    常住戶口所在地：___________________________________
    婚姻狀況：_______（未婚/離婚/喪偶） 

　　本人與對方均無配偶，沒有直系血親和三代以內旁系血親關系,了解對方的身體健康狀況。現依照《中華人民共和國婚姻法》的規定，自愿結為夫妻。 

　　本人上述聲明完全真實，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。 

聲明人：___________    監督人：___________
_____年____月____日    _____年____月____日

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