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    委托人姓名：____________
    受委托人姓名：__________
    性別：__________________
    年齡：__________________
    工作單位： _____________
    住址：__________________

　　現委托____________在我與____________一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。委托權限如下：___________________________

委托人：___________
受委托人 ：________
_____年____月____日

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