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　　委托單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿，職　　務：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　受委托人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿，工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　職務：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿，工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　職務：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　現委托上列受委托人在我單位與＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理權限為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理權限為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　委托單位：＿＿＿＿＿＿＿＿（蓋章）

　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

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