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附帶民事訴訟原告人<?xml:namespace prefix = o ns = 'urn:schemas-microsoft-com:office:office' />

附帶民事訴訟被告人

訴 訟 請 求

事 實 與 理 由

證人姓名和住址，其他證據名稱、來源

　　此致

　人民法院

附：本訴狀副本______份

附帶民事訴訟原告人：____　　　

______年______月______日

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