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　　申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q、國(guó)籍、地址

　　法定代表人：姓名、職務(wù)

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：______________________________________________________

　　事實(shí)和理由：____________________________________________________________

　　__________________________________________________________________________

　　______________________________________________

　　此致

　　____________海事法院

　　申請(qǐng)人：(公章)

　　法定代表人：

　　年 月 日

　　附：

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