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委托單位名稱_______
　　住所地_______
　　法定代表人或主要負責人姓名：_______職務：_______
　　受委托人姓名：_______性別：_______年齡：_______
　　工作單位：_____________________
　　住址：_____________________
　　電話：_____________________
　　現委托_______在我單位與_______一案中作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限如下：
　　委托單位：公章
受委托人：
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