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　　人民法院：

　　你院受理X與X糾紛一案，因X無法取得以下證據。根據最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第三條第二款第十七條之規定，特申請你院給予調查收集。

　　證據1：X

　　證據2：X

　　此致

　　人民法院

　　申請人（或代理人）：

　　X年X月X日

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