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　　申請人……（可寫明申請人的具體情況，如住址，職務(wù)、性別等等）

　　請求事項……（寫明案件名稱、法院所作決定或裁定的名稱、文號，明確提出對此決定或裁定不服，請求法院變更原決定或裁定。 ）

　　事實與理由……（寫明法院所作決定或裁定的錯誤，提出正確的事實和依據(jù)，闡明應(yīng)該變更原決定或裁定的理由和法律依據(jù)可以就原決定或裁定中的錯誤，提出能證明其錯誤的事實、證據(jù)和法律來論證申請的正確，以此來證明原決定或裁定是錯誤的。）

　　此致
 __________人民法院

申辯人：__________
____年____月____日

　　附：證據(jù)與材料 

　　說明：只有法律明確規(guī)定可以申請復(fù)議的，才可以提出復(fù)議申請書。

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