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《教師資格認定申請表》遺失情況登記表| 以下內容由申請人填寫 | ||||
| 姓名 | 性別 | 打印電子照片 | ||
| 民族 | 出生年月 | |||
| 資格種類 | 任教學科 | |||
| 聯系電話 | 身份證件號碼 | |||
| 證書編號 | ||||
| 原發證機關 | 原發證時間 | |||
| 申請人 承 諾 | 以上信息準確，情況屬實。因信息有誤造成的一切后果由本人承擔。 申請人簽名： 年 月 日 | |||
| 以下內容由申請人檔案保管機構填寫 | ||||
| 經核實，該同志的個人人事檔案保管在我機構，其中沒有《教師資格認定申請表》，檔案編號為： 情況屬實。 | ||||
| 檔案保管機構聯系電話： 經辦人簽名： （公章） 年 月 日 | ||||
| 以下內容由原發證機構填寫 | ||||
| 原發證機關 審核意見 | 有關材料已審核，情況屬實，同意補發。 經辦人簽名： （公章） 年 月 日 | |||
2.資格種類為小學、初級中學、高級中學、中等職業學校、中等職業學校實習指導，需規范填寫。
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