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淺談如何進一步規范我縣醫療保險管理

城鎮職工基本醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經濟條件下職工獲得基本醫療服務的基礎保障。我縣實施城鎮職工基本醫療保險制度以來，已基本完成從公費、勞保醫療等福利性社會保險制度到基本醫療保險制度的轉變。從整體上看，改革進展順利，基金運行平穩，保障作用明顯，群眾基本滿意。但在醫療保險制度的實施過程中仍存在一些問題，其中較突出的就是醫療保險運行中的管理難問題。如何從定點醫療機構、參保患者、醫保經辦機構三者入手，進一步規范醫療保險管理，對于維持我縣醫療保險基金平衡，促進醫療保險工作的健康持續發展具有十分重要的意義。

一、我縣實施醫療保險制度的基本情況

(一)參保人數逐漸增加

我縣自實施基本醫療保險制度以來，按照“分步覆蓋、穩妥實施、逐步推進”的辦法，使醫保覆蓋面逐步擴大，參加醫保人數已由26228人增至現在的40210人，覆蓋全縣所有干部職工。

（二）基金規模逐漸擴大

我縣嚴格按照“以收定支、基本持平、略有節余、滾動發展”的原則運作醫療保險基金，做到應收盡收，未發生拖欠現象，基金征繳率達100%。截止2011年10月底，基本醫療保險基金積累達3549萬元，公務員補貼積累達1802萬元，工傷保險基金積累達63萬元，生育保險基金積累達202萬元。

（三）醫保管理逐漸規范

我縣先后建立了《職工大病醫療費用補助辦法》、《公務員補助辦法》、《企業補充醫療保險辦法》、《特殊慢性病門診項目進入統籌基金報銷辦法》等政策，為規范醫療保險管理提供了政策保障；確定了定點醫療機構和定點零售藥店，實行定點醫院和定點零售藥店“醫療服務協議動態管理”和“一日消費清單”制度，同時，簡化住院報銷手續，設立舉報箱，加強核查、監管，確保參保職工在基本醫療保險政策范圍內實現有病就醫。

二、當前面臨的主要問題

（一）定點醫療機構服務不規范

一是定點醫療機構的經濟利益關系與醫保管理工作要求相矛盾。雖然醫保中心與定點醫療機構簽訂了服務協議，但定點醫療機構搞經濟承包，將收入指標分配到科室，在經濟利益的驅使下，定點醫療機構仍存在鼓勵或默認醫療收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤的情況，促使醫務人員隨意降低入院標準，造成“小病大養”的現象。二是醫療機構擴張性消費狀況嚴重。醫療機構超常規使用大型檢查設備，開大處方、貴重藥，甚至隨意開與病情無關的藥和檢查等現象時有發生。三是醫療衛生體制和藥品流通體制改革滯后。以藥養醫、藥品虛高定價、回扣促銷等不正之風普遍存在。四是利用不正當手段吸引參保患者住院。醫務人員與參保患者串通串換自費藥、搞假處方、擴大藥量、出院超量帶藥。五是醫保機構監控難。定點醫療機構封鎖醫療信息，對于參保患者與非參保患者醫療支出和費用組成結構、個人負擔情況進行定量比較分析和及時監控帶來一定難度，但參保患者的醫療費用明顯高于非參保患者的醫療費用。由于存在上述問題，不僅增加了參保患者的不合理醫療費用支出及個人負擔，造成醫療費用過度上漲，加劇醫、患、保三者之間的矛盾，而且容易降低醫療服務水平，也給維持醫保基金的平衡帶來較大壓力，加大了醫保管理的難度。

（二）參保患者醫療消費行為不規范

一是不少參保人員的醫療消費觀念轉變滯后，仍以計劃經濟時代形成的公費醫療觀念看待目前的基本醫療保險。二是參保患者超常規入院消費，部分參保患者的門診費用若超過起付標準，則入院消費，致使消費上千元甚至年內達最高支付限額的也為數不少，一人住院全家吃藥的現象也不少。三是患者由于缺乏醫學知識，加之治療心切，往往會提出一些不科學的醫療需求，認為越大型的檢查越準確、越放心，越貴的藥療效越好，造成盲目消費和醫療浪費。四是主觀惡意消費騙取醫療保險基金的行為時有發生，如邊上班邊住院、掛床住院、非參保患者住院使用參保患者姓名頂替住院、將自費藥串換成目錄藥等。

（三）醫保經辦機構的監管能力與監管要求不適應

一是醫保經辦機構處于三大矛盾之中，即參保職工日益增長的醫療消費需求與有限的醫保基金的矛盾、定點醫療機構和定點藥店經濟效益需求日益增長與醫保經辦機構有限的監控管理手段的矛盾、確保醫保基金收支平衡與確保參保職工的合法權益落實到位的矛盾，這三大矛盾給醫保經辦機構的醫保監管工作帶來了挑戰。二是醫保經辦機構信息系統建設滯后，審核、支付手段落后，與定點醫療機構未實現聯網，參保患者的診療信息還不能實現網上跟蹤傳輸，對醫、患雙方存在的一些違規行為不能及時發現，對實際工作中的重點、難點問題難以形成有效的應對措施，更無法開展有效的醫保管理。三是缺乏一支專業的醫保稽查隊伍，造成監查力量與醫保日常工作量很不適應，對定點醫療機構違規行為難以查證，處罰難以落實。

三、規范我縣醫療保險管理的建議

加強醫療保險管理，是維持醫療保險基金平衡，實現醫療保險制度長期穩健運行和可持續發展的關鍵，因此，必須針對當前醫保制度運行中存在的重點、難點問題進行認真分析、深入研究，提出積極建議和有效辦法，進一步規范我縣醫療保險的監督管理。

（一）進一步加快醫療衛生體制、藥品生產流通體制、醫療保險體制改革步伐

目前，由于醫藥衛生體制深層次的矛盾和問題使醫療服務成本和藥品費用居高不下，從而對基本醫療保險的運行構成了嚴重的威脅，醫療保險的籌資與職工工資收入水平同步增長，而醫療費用的增長速度遠遠超出了職工工資收入的增長速度，若醫療費用快速上漲的深層次原因不解決，任何醫療保險管理措施的出臺不僅不會改變收不抵支、寅吃卯糧的局面，還會造成醫保機構同醫院之間的對立，最后將矛盾轉嫁于參保者。因此，必須加快推進醫療衛生、藥品生產流通體制、醫療保險體制改革步伐，實現“三改并舉”，齊抓共管，綜合互動，才能解決以藥養醫、藥品虛高定價和回扣促銷等問題，降低因其它兩項改革不到位給醫保基金帶來的過重負擔和風險，促進醫保管理逐步步入正常化軌道，保障廣大參保人員的就醫權益。

（二）進一步擴大醫保定點醫療機構覆蓋范圍

進一步打破醫保市場一直為“公立醫院”壟斷的局面，把符合定點要求、技術過硬、服務良好、收費合理的民辦、社區衛生服務機構納入基本醫療保險定點醫療機構，并把符合基本醫療保險規定的民辦、社區衛生服務項目納入基本醫療保險支付范圍，逐步建立公平、良性的醫療服務市場競爭機制，形成規范的民辦、社區衛生服務組織和公立醫院良性競爭的局面，促使各定點醫療機構提供更加優質、

（三）進一步加強定點醫療機構的監督管理

醫療機構是醫療服務的主要提供者，是實施、貫徹落實醫保政策的前臺和“載體”，因此，加強對定點醫療機構的監督管理是加強醫保管理的關鍵。一是強化服務協議管理。細化協議內容，明確協議管理重點，在醫療設施、診療項目、用藥管理、服務質量、費用控制、費用給付、爭議處理等方面都要制定量化控制指標，形成質量指標評估體系，并對指標體系進行監控、分析、總結，同時，加強考核監督，保證協議得到切實執行。二是制定考核獎懲辦法。按照醫療保險相關政策的規定，把“三個目錄、服務協議、結算辦法”整合到考核獎懲辦法中，考核結果與醫療費用情況直接掛鉤，并建立激勵約束和準入退出機制。三是實行動態監督控制。充分利用計算機信息管理系統，實行動態監控，對診療過程中存在的問題有針對性地開展實時檢查，及時制止和糾正不規范的醫療服務行為。四是建立醫保預警預報監控制度。對定點醫療機構的有關指標進行實時監控，對于各項指標增長較快、問題較突出的定點醫療機構發出“預警告知書”，促使定點醫療機構發現問題，查找原因，及時整改。五是建立健全監督制度。在定點醫療機構設置舉報箱，公布投訴電話，鼓勵參保人員、新聞媒體參與監督，并對定點醫療機構的醫療費用、醫技、醫德、醫風滿意率等進行調查，及時通報。同時，醫保經辦機構對各醫院的人均門診費用、人均住院費用、平均日住院費、各病種費用等向社會及時公布，引導參保患者擇優治療，促進定點醫療機構公正、公平競爭，不斷提高服務質量和水平，有效抑制醫療費用不合理增長。

（四）進一步加強參保人員的就醫管理

一是加強醫保政策宣傳，讓參保人員了解醫保的相關政策和就醫的各項規定，摒棄公費醫療、盲目就醫等落后觀念，明確自身的權利和義務，積極支持醫保，避免違規行為的發生。二是加大對違規就醫行為的查處力度。凡有不當就醫造成醫保基金損失或惡意騙取醫保基金的違規行為，經查實后，按相關規定從嚴處理，促使參保人員依規就醫。

（五）進一步加強醫保經辦機構的管理

一是加強醫保監管隊伍建設。醫療保險監督管理是一項技術性、政策性很強的工作，其工作人員綜合素質的高低直接關系對定點醫療機構管理的效果。因此，必須以“三個代表”重要思想為指導，深入實施“云嶺先鋒”工程，積極構建和諧社會，切實加強工作人員的理論學習和業務培訓，不斷提高經辦機構工作人員的理論素養和業務技能，樹立工作人員的開拓意識、大局意識和責任意識，培養醫保工作人員一專多能、獨擋一面的工作能力；堅持“服務人民，奉獻社會”的服務宗旨，建立內部考核獎懲及監督機制，公開相關政策和服務內容，促使工作人員在觀念上由“官本位”到“民本位”的轉變，由管理者到服務者的轉變。通過強化醫療保險干部隊伍建設，造就一支適應當前和今后發展需要的高素質醫保人才隊伍，進一步提高醫保監督管理的能力。二是加快醫保經辦機構信息化建設。信息化建設是提高醫保監督管理能力的重要途徑，因此，要盡快實現與定點醫療機構聯網，提高信息化管理水平，實現網上申報、審核、結算費用和網上監控管理目標。三是尋求政府和有關部門的支持。醫保管理的核心是對定點醫療機構的管理，在現行體制下，對定點醫療機構的管理仍然離不開政府的支持和有關部門的配合，因此，要提高醫保管理的實效性，醫保經辦機構在經辦管理過程中必須向政府多請示、多匯報，讓政府了解、支持醫保。同時，要積極協調有關部門特別是醫療行政管理部門，加強配合，及時研究解決工作中遇到的問題，探索建立醫保穩健、持續運行的監測指標體系，促進醫保運行數據評估分析的標準化、科學化，提高醫保管理水平。四是在醫療保險“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則指導下，打破單一結算方式，探索多種結算方式相結合的復合型結算辦法，使醫保管理工作由費用審核等日常事務管理轉移到適時調整、動態管理上，調動定點醫療機構參與、配合醫保管理的積極性，促使其形成以自查為核心的自我約束機制。

總之，只有“醫、患、保”三方達成協商共管、良性互動的監督管理運行機制，才能使醫療保險真正步入良性循環的軌道，才能不斷提高醫療保險的管理能力和服務水平，維持醫療保險基金平衡，促進基本醫療保險工作持續、健康發展。

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