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關于加強新農合監管的若干規定

1、加強稽核抽查。按周計劃稽核抽查。對市直定點醫療機構每周抽查不少于2次，對鄉鎮衛生院每周抽查不少于3個單位。主要查是否有冒名頂替、病人是否在床、是否有重復檢查、是否有不合理治療、是否有超范圍用藥、是否有大處方等違規現象。重點是新農合基金透支風險較大的單位。抽查結果須雙方簽字認可。
2、前移審核關口。向市人民醫院、市中醫醫院和其它各定點醫療機構分別派駐市合管辦人員6人，分為3個小組參與窗口結算和日常工作的監管。
3、嚴格控制市外轉診。
⑴、本市可以診療的疾病不能隨意辦理市外轉診。各經辦機構要嚴格把關，以防小病大治。如若病人強行要求越級轉診的，經辦人要做好解釋工作。
⑵、市外轉診審批需通過人民醫院、中醫醫院出具診斷證明書，并報經市合管辦主要負責人審批。未通過者不能轉診。病人強行轉診的作未轉診審批處理，降低補償比例10%。
（3）、外地務工參合人員如因急診需治療的，可以在務工所在地就近就醫，但在入院三日內必須電話轉診，未電話轉診的降低補償比例10%。
（4）、對大病、急性病、惡性腫瘤、疑難病經市合管辦主要負責人同意后，可以在當地合管辦辦理住院轉診。轉診率必須控制在10%以內。
（5）、每月統計轉診數量及其結算情況，報合管辦負責人及局主要領導和分管負責人。
4、杜絕門診轉住院情況。對住院部提交的無三測單、無護理交接班登記、查房時不在床的病人，視作門診轉住院病人，新農合將不予補償。
5、嚴格控制過度檢查和不合理檢查。主要是針對各單位大型檢查，如：核磁共振、CT、CR、DR、彩色B超、各項理化檢查等。對照基金使用控制較好的醫療機構，提出對住院病人的控制性檢查指標。
6、嚴格控制抗生素和營養類藥品的使用。優先使用低級別、低價格的抗生素。使用高級別、限制類抗生素，必須規范分級審批手續，填好相應表格。違規使用高級別抗生素的，一律剔除補償范圍。醫務人員因利益驅動違規使用回扣藥品的，也不予補償。
7、年內享受過住院補償的慢性病患者，不能重復享受慢性病定額補償。
8、單病種補償要嚴格按荊州合管委文件規定，只能享受定額補償，不能按普通疾病補償標準核算。
9、治安傷害、交通傷害堅決不能納入補償范圍。
10、對需要特殊處理的個別情況（信訪患者、極度貧困的大額醫療患者、補償定性有分歧的患者），經合管辦主任通過會議的形式，集中討論，做好討論記錄，并上報局黨委研究批示后方可進行補償，任何工作人員個人不得違規辦理人情補償。對未經請示違規私自辦理的，先責成追回補償金額，再考慮調離工作崗位。
11、完善健全住院結算審批制度。所有市外結算均要有患者（或家屬）、經辦人、合管辦主任簽名核對后才可以對患者進行補償，補償金額較大的，還須主管新農合局領導簽字，補償資金統一由銀行代為支付給患者。
12、合管辦正副主任每月都要對市外補償情況進行重點抽查，每人每月抽查比例不能少于10%，將抽查情況認真做好記錄，匯總分析后上報局主要領導和分管負責人。配合局內審機構做好對新農合基金特別是市外住院補償情況的審計監督。
13、制定出9-12月份基金使用計劃，原則上不超過年初計劃的月均指標，對重點風險單位還要下浮月計劃比例。撥款結算時，先報撥款預案，經過局主要領導和分管領導審核把關后，方可辦理正式撥款。
14、對各定點醫療機構實行總額控制，超支不補的原則。本年度已經超額使用年初合同基金的單位，合管辦對上報補償基金實行暫緩撥付，或者撥付后2014年逐月扣回。
15、加強與局機關內設科室的情況交流，注意運用醫政科、財務科、基婦科、監察室的檢查結論作為對違規服務行為的處罰依據。
16、嚴格人員管理和工作紀律。將合管辦工作人員后四個月的工作情況作為全年考核的重點，并將作為人員調整的重要依據。

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