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    自訴人……（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、家庭住址、聯系方式）
    被告人……（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、家庭住址、聯系方式）

    案由：……

    訴訟請求：
    1．追究刑事責任
    2．要求民事賠償

    事實與理由……（寫明整個案件的起因、經過、造成的后果等，并根據法律和法規，列出追究被告人的刑事責任和要求賠償的依據。）
    證據和證據來源，證人姓名和住所：……

   此致
________人民法院

自訴人：________
代書人：________
____年___月___日

    附：本訴狀副本____份

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