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______人民法院
監視居住執行通知書

（  ）  刑  字第  號

______公安局：    

      本院于決定對被告人______采取了監視居住的強制措施。監視居住的期限為______個月，自______年______月______日至______ 年______月 ______日。根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十一條第二款規定，請你局執行。在監視居住期間，如發現被告人有違反刑事訴訟法第五十七條第一款規定的情形，請及時告知本院________庭。

    附：監視居住決定書一份。

____年____月____日
（院印）          

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監視居住期限

   個月

被告人

姓名

性別

出生日期

 年  月  日

出生地

工作單位

住址

備注：

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