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　　委托人：________　性別：________　年齡：_________
    住址：__________________　電話：_________________
    受委托人：______________　職務：_________________
    工作單位：______________　電話：_________________
    姓名：__________________　職務：_________________
    工作單位：______________　電話：_________________

    現委托上列受委托人在我與_______________因___________________________________糾紛一案中，作為我的_______________訴訟代理人。
    代理人________ 的代理權限為：_______________________________________________________________
    代理人________ 的代理權限為：_______________________________________________________________

委托人：_________（簽名）
_______年______月______日

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