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（    ）    法委賠字第    號 

    賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）
    （如是法人或其他組織的，應寫明賠償請求人名稱、地址；法定代表人的姓名、職務；委托代理人的姓名、地址） 
    賠償義務機關……（名稱）
    法定代表人……（姓名、職務）
    委托代理人……（姓名、住址等基本情況）
    復議機關……（名稱）
    法定代表人……（姓名、職務）
    委托代理人……（姓名、住址等基本情況）

    賠償請求人________（姓名或名稱）于______年______月______日以……（申請賠償的案由）為由，要求______（賠償義務機關名稱）……（申請賠償的具體要求。賠償義務機關賠償與否，以及賠償情況，復議機關及復議決定的理由，賠償義務機關或復議機關逾期未作決定的理由，賠償義務機關或復議機關逾期未作決定亦應寫明，要求本院賠委員會作出決定的事項及理由。） 

    賠償委員會經審理查明：……（敘述賠償義務機關、復議機關確認的侵權事實，賠償義務機關和復議機關決定情況、復議情況，賠償委員會審查認定的事實及依據）。 

    本院賠償委員會認為，……（決定賠償、不予賠償、或者維持原決定、撤銷原決定、變更原決定的理由）。根據《中華人民共和國國家賠償法》第___條之規定，決定如下： 
    （根據不同情況分別適用以下決定主文） 
    （一）賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定賠償主文 
    ……（寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額）。 
    （二）賠償義務機關沒有作出決定的，賠償委員會經審理決定不予賠償主文 
    對賠償請求人______（姓名或名稱）關于……（申請的事項）的申請予以駁回，不予賠償。 
    對賠償請求人______（姓名或名稱）關于……（申請的事項）的申請予以駁回，不予賠償。 
    （三）維持原復議決定主文 
    維持______（賠償義務機關或者復議機關名稱）______（決定的時間及文號）的決定。 
    （四）撤銷復議機關（賠償義務機關）決定，重新作出決定的主文 
    一、撤銷______復議機關（賠償義務機關名稱）______（決定的時間及文號）決定和______（復議機關名稱）______（決定的時間及文號）的決定。 
    二、……（寫明賠償義務機關名稱、賠償請求人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額）。 
    （五）變更復議機關（賠償義務機關）決定的主文 
    一、撤銷……（指出撤銷的原決定的款項或主要內容） 
    二、維持……（寫明維持的原決定的款項或主要內容） 
    三、……（寫明變更的款項的內容、重新決定定賠償的賠償方式及賠償數額。賠償義務機關、復議機關已決定賠償并已支取的部分應寫明予以扣除）。 
    本決定自收到之日起十五日內。 
    本決定為發生法律效力的決定。 

____年____月____日
（院印）          

    （送達本決定應使用送達回證）

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