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（    ）    法賠字第    號 

　　賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）
　　（如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址；法定表人姓名、職務；委托代理人姓名、地址） 

　　賠償請求人____________（姓名或名稱）于______年______月______日以……（申請賠償的案由）向本案……（申請賠償的具體要求）。 

　　本院查明：……（敘述侵權事實和應予賠償或者不予賠償的事實，以及認定的證據）。 

　　本院認為，……（決定賠償或者不予賠償的理由）。根據《中華人民共和國國家賠償法》第___條之規定，決定如下： 
　　（根據不同情況分別適用以下決定主文） 
　　（一）決定賠償主文 
　　……（寫明賠償請示人姓名或名稱、賠償方式及賠償數額）。 
　　（二）決定不予賠償主文 
　　對____________（賠償請示人姓名或名稱）以……（申請事項）的申請予以駁回，不予賠償。 
　　如對本決定有異議，可在收到本決定之日起三十日內向______人民法院賠償委員會申請作出賠償決定。 

____年____月____日
（院印）          

    （送達本決定應使用送達回證） 

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