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（    ）    法賠字第    號 

　　賠償請求人……（姓名、地址等基本情況）
　　（如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人姓名、職務；委托代理人姓名、地址） 

　　賠償請求人_________（姓名或名稱）于______年______月______日以……（申請賠償的案由）向本院……（申請賠償的具體要求）。 

　　經審查，本院認為……，（定明賠償請求人不合法定的主體資格或者其他違反程序性規定的理由）。本院決定如下： 
　　駁回賠償請求人_____________________（姓名或名稱）的賠償申請。 

____年____月____日 
（院印）           

    （送達本決定書應使用送達回證）

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