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案由<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

違法單位

名稱

法定代表人

地址

電話

違法人或直接責(zé)任人

姓名

性別

年齡

單位

職務(wù)

地址

電話

案件來(lái)源

受理日期

年　　月　　日

填表日期

年　　月　　日

主要違法事實(shí)及性質(zhì)

受理人建　議

　簽名（蓋章）　　年　　月　　日　

受理部門意　　見(jiàn)

　簽名（蓋章）　　年　　月　　日　

主管領(lǐng)導(dǎo)批　　示

　簽名（蓋章）　　年　　月　　日　

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