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　　自訴人：

　　被告人：

　　案由和訴訟請求：

　　事實與理由：

　　證人姓名和住址：

　　其他證據名稱、來源：

　　此致

　　人民法院

　　附：本訴狀副本份

　　自訴人：

　　年月日

　　填寫說明：1、“案由和訴訟請求”欄，應當寫明控告的罪名和具體的訴訟請求。2、自訴狀副本份數應當按被告人的人數提交

　　附帶民事起訴狀

　　附帶民事訴訟原告人：

　　附帶民事訴訟被告人：

　　訴訟請求：

　　事實與理由：

　　證人姓名和住址：

　　其他證據名稱、來源：

　　此致

　　人民法院

　　附：本訴狀副本份

　　附帶民事訴訟原告人：

　　年月日

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