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　　申請人：

　　被申請人：

　　上列申請人與被申請人間，因交通事故糾紛，于年月日向貴院起訴在案，被申請人有損毀（或隱匿）訴訟爭執標的物的可能（或因其他原因），為此，申請給予實施財產保全。申請的事實和根據如下：

　　事實和理由：……

　　請求目的：……

　　此致

　　XX人民法院

　　申請人：X

　　X年X月X日

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