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　　立協議人：________、________（名稱）（下稱甲、乙方）
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    _____________________

　　甲方：________（名稱）（公章）   乙方：________（名稱）（公章）
　　法定代表人：姓名、職務（私章）   法定代表人：姓名、職務（私章）
　　______年____月___日

　　此致
________人民法院

異議人：__________（名稱）
________年______月______日

　　附：1．本異議書副本____份；
　　2．書證____件；
　　3．證人證言_____件；
　　4．證人的姓名、職業、住址。

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