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    自訴人……（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、工作單位和職務(wù)、住址等）
    被告人……（姓名、性別等情況，出生年月日不詳者可寫其年齡）

    案由：……（被告人被控告的罪名）

    具體的訴訟請求：……

    事實(shí)與理由：……（被告人犯罪的時(shí)間、地點(diǎn)、侵害的客體、動(dòng)機(jī)、目的、情節(jié)、手段及造成的后果，理由應(yīng)闡明被告人構(gòu)成犯罪的罪名和法律依據(jù)。）

    證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和地址……（主要證據(jù)及其來源，證人姓名和住址。如證據(jù)、證人在事實(shí)部分已經(jīng)寫明，此處只需點(diǎn)明證據(jù)名稱、證人詳細(xì)住址。）

    此致
________人民法院

自訴人：________
代書人：________
____年___月___日

    附：本訴訟副本_____份

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