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______仲裁委員會(huì)： 

　　依據(jù)《中華人民共和國(guó)仲裁法》第三十一條規(guī)定，我方要求由你會(huì)三名仲裁員組成仲裁員審理______與_______關(guān)于……糾紛一案。我方從你會(huì)提供的《仲裁員名冊(cè)》中選定______先生（女士）為該案仲裁員，并委托你會(huì)主任指定首席仲裁員。特此函告。
 

申請(qǐng)人（被申請(qǐng)人）：____
______年______月______日

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