法律文書范文：人民調解協議書范例是由范文詞典為您精心收集，希望這篇人民調解協議書范例范文可以給您帶來幫助，如果覺得好，請把這篇文章復制到您的博客或告訴您的朋友，以下是人民調解協議書范例的正文：

編號：（  ）  調   號

    申請人：劉_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）
    被申請人：哈_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

    糾紛簡要情況：2005年12月15日晚7時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
    經調解，自愿達成如下協議：
    1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元；
    3.劉_______與哈_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
    履行協議的方式、地點、期限：
    1.本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元；
    2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。

    本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

當事人（簽名）________
調解員（簽名）________
_______年____月____日 
（人民調解委員會印）

法律文書范文：人民調解協議書范例版權歸作者所有,轉載請注明出處!