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　　　　　　　　 行政復議申請書
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復議申請書

申請人：名稱：＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話：＿＿＿

　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿　　職務：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿　　性別：＿＿＿＿＿＿　　年齡：＿＿＿

　　　　　　　　民族：＿＿＿　　職務：＿＿＿　　工作單位：＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話：＿＿＿

被申請人：名稱：＿＿＿＿　　地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話：＿＿＿

　　法定代表人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　職務：＿＿＿

案由：因對＿＿＿＿＿＿＿（單位）＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿號處理決定不

　　　服，申請復議。

申請復議的要求和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此　致

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人：＿＿＿＿＿＿＿（蓋章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿（簽章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

附：本申請書副本＿＿＿份。

　　原處理決定書＿＿＿份。

　　其它證明文件＿＿＿件。

注：申請復議的理由主要陳述原處理決定中事實不符，適用法律、法規不正確，處 罰處理不當，程序違法等問題。

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