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廣東省惠州惠東縣高潭鎮新型農村
合作醫療調查報告
張桂平等
新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以“大病統籌”為主的農民醫療互助共濟制度，是重點解決農民患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題的一項保護農民的初級醫療保障制度。
新中國成立以來，我國曾經發起過兩次合作醫療制度的建設，但前兩次都因種種問題，無疾而終。這次的新型合作醫療制度與過去實行的舊制度有許多不同點，主要體現在以下幾個方面。
第一，這次農村合作醫療加人了政府這個元素，舊的農村合作醫療則主要靠鄉村社區自行組織。
第二，新型合作醫療的資金來源，主要靠以政府投人為主的多方籌資，具體的籌資比例為：中央和地方財政各占1/3，農民個人繳納1/3，各地區還可以根據其自身情況作出調整。而舊的農村合作醫療資金，主要靠個人繳納和村級集體經濟補貼。
第三，新型農村合作醫療著眼于“大病統籌”，而舊的農村合作醫療則主要解決小病，抗風險能力差。
2003年，我國一些省開始推出試點檢驗新型農村合作醫療制度。從最新的統計資料來看，2006年，全國已有30個省（自治區、直轄市）先后啟動310個縣（市）的新型農村合作醫療試點工作，約覆蓋9 504萬農業人口，實際參加農民6 899 萬人，參合率（參與農村合作醫療的比率，下同）為72. 6%, “因病致貧、因病返貧”的狀況有所緩解。中國政府決定在 2010年將農村合作醫療基本覆蓋到全部農村居民當中。到 2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作
醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民的健康水平。
2003年，在廣東省惠州市惠東縣，原來由縣農業局負責的農村合作醫療管理職能劃轉縣衛生局承擔，在縣衛生局增設農村合作醫療管理辦公室。縣衛生局高度重視，把此項工作作為貫徹落實“三個代表”重要思想的一項“德政工程”和 “民心工程”來抓，專門配置職能辦公室和專職人員、工作用房，投資l萬多元購置了辦公配套設備。截至2006年第一季度，惠東縣參加新型農村合作醫療的有21個鎮（鄉）、250個行政村、58987戶、288 461人，人口參合率達62.2%
2006年是執行“十一五”規劃的第一年，也是我省實施省人大關于建立和完善農村合作醫療保障制度的第五年。只有通過調查研究，認真總結農村合作醫療工作的經驗教訓，才能把我省農村合作醫療工作推向新的水平。
、調查背景
1．高潭鎮概況
高潭鎮地處惠東縣東部山區，西距縣城98公里，南距海豐縣33公里，北距紫金縣60公里，紫（金）海（豐）公路穿境而過。全鎮下轄13個村民委員會，1個居委會，面積196 公里。山地面積29萬畝，宜林面積13萬畝，其中25“坡以下山地面積8萬畝，耕地面積8 135.7畝。全鎮共有3 247戶， 14573人，有30個黨支部，黨員530名。2005年，地區生產總值7 262萬元，工農業總產值102％萬元，其中工業總產值 4301萬元，農業總產值59 935萬元，農民人均收人23％元。
2．高潭鎮衛生院概況
高潭鎮衛生院是惠東縣高潭鎮基本醫療保險定點醫療機構，這里醫療設備簡陋，條件比較艱苦。高潭衛生院主要設備有：x光機一部（200毫安）,B超機一部，心電圖機一部，
檢驗科只有一部光學顯微鏡可用于三大常規檢查。其醫療設備來源主要是通過“乞討”方式由其他醫院的舊設備補充，另一部分是接受捐贈，而衛生院自己購買的則很少，沒有專門的資金來更新設備。高潭鎮衛生院人員無具體分工，主診醫生有 4人，醫護人員10人，醫院一直保持30多名工作人員的規模，人手和資金都不足。政府雖然關心醫院醫療水平的提高，但是資金支持有限。
根據辦公室劉主任介紹，目前高潭鎮衛生院經營情況不佳：一天總營業額1000元左右，大約有巧％的利潤，除去各項開支，經常會出現負利潤狀況。
3高潭鎮新型農村合作醫療概況
高潭鎮有13 000多農業人口，從2004年7月至2006年8 月有8 300多人參加新型農村合作醫療，參合率達到65.1% （縣要求今年工作目標是使參合率達到65%)，提前超額完成了工作任務。籌資情況是由省、市、縣、個人共同籌資，其中，省每人每年25元，市10元，縣4元，個人12元。今年
共籌資41萬元，報銷約40萬元。目前，高潭鎮新型合作醫療由縣統一管理，并實現網絡化，高潭鎮由合作醫療辦公室統一管理合作醫療事宜，工作經費由鎮劃撥。
二、調研情況與結果綜述
本次調查共抽取了高潭鎮5個樣本村，發放問卷163份，回收163份，其中有效問卷160份，無效問卷3份；直接采訪村民巧。人，直接采訪鎮政府有關負責人1人、鎮衛生院有關負責人1人、新聯村村干部1人、黃洲村村干部1人、黃沙村村干部1人、福田村村干部3人、中洞村村干部1人，電話采訪衛生院有關負責人l人。
三、各村干部訪談情況及分析
本次調查我們分別采訪了新聯村（洋頭村民小組長）羅偉南、黃洲村村干部羅某、黃沙村村委會副主任鐘法光、福田村村支書李呈林、福田村村長及村委1人、中洞村村長。其中整理訪談記錄6份，錄音原文l份。
（一）訪談內容總結
所有被訪者都對采訪相當配合，對采訪者有問必答，還會為采訪者提供一些參考文件。被訪者都對合作醫療相當熟悉，在采訪過程中都可以隨時把合作醫療的一些規定說出來，如各級政府出資多少、個人出資多少、報銷需要什么手續，等等。現歸納被訪者回答內容如下。
1參合率低與造成村民未參合的原因
被調查的5個樣本村中有4個村的參合率都在65％以上，只有福田村的在65%以下。部分村民之所以不參加合作醫療除了經濟困難這一因素以外，最主要的是對那些戶口在高潭但人在外地打工的農民的宣傳和收費工作很難進行，少部分是由于家里很少有人生病而不愿意參加。各村都有為數極少的五保戶，他們的救助基金和參加合作醫療的費用由社會企業予以資助；對于一些殘疾人家庭及一些貧困戶，村委會幫他們申請救助金。
2．宣傳工作及農民參合積極程度
在開展宣傳工作時，村長等干部會到每家每戶去向農民詳細地解釋新型農村合作醫療這項政策，讓村民們了解該政策的優越性所在。剛開始宣傳的時候有些困難，因為農民對該制度根本不知道，甚至懷疑合作醫療政策內容的真實性，于是村干部們每天都到村民家中，不厭其煩地解釋，跟他們“磨嘴皮子”，讓每個村民都知道此事。到2006年醫療費用的報銷比例
及賠償封頂線大幅度提高后，各項工作的開展都相對容易多了，農民參合的積極性也有了很大提高。
3．對報梢程序的看法
病人就醫的藥費報銷程序并不復雜，農民們也基本上都知道，包括報銷的憑證、報銷的時間及地點等。由于鎮政府還沒有全職人員負責合作醫療的報銷工作，在職的工作人員都有其他的工作，不能隨時給予農民報銷，因此規定每周三為報銷日，所有申請報銷的手續及取款都在當日。需要報銷的患者只要帶上參合證、公立醫院住院證明、村委會蓋章證明以及報銷申請表等到鎮合作醫療辦申請，很快就可以拿到賠償金。
4．對報銷比例的看法
在對眾千部的訪談中，兩人覺得報銷比例合理，本地報銷應該比外地報銷比例要高，因為在鎮里治療可以提高本地醫院
的收人。另外三人覺得報銷比例不合理，他們認為在外地（如海豐）的報銷應該多一點，很多患者都是因為本地衛生院醫療條件不夠好才到外地去治病的，治病費用及其他花費自然比在本地治療多出許多，35％的報銷比例并沒有明顯地減輕患者的負擔。
5.時公布報銷情況的看法
合作醫療的報銷人數和報銷金額都由鎮合作醫療辦統一整理，因此政府對農民報銷的總體情況也比較清楚。但政府公布出來的報銷情況并未真實全面地反映本地合作醫療的開展情況，只有少數病人獲得的報銷額（通常是報銷金額較高的患者）才公布出來，讓農民們看到實惠，在一定程度上提升農民參合的積極性。但對于更多的只取得較少報銷費用的患者，比起他們所花費的較高的診費和住院費，其真正的盈虧并沒有體現出來，存在一定的蒙蔽性，而且整個合作醫療的資金收取和利用情況，政府從未予以公布，也給群眾添加了些許疑慮。
6．對該鎮衛生院的看法
6．對該鎮衛生院的看法
被采訪的村干部中，有四人覺得當地衛生院醫療條件不好，設備不齊全、技術落后、醫生及護理人員水平有限，很難解決看病問題，甚至擔心會對病人的安全問題存在隱患。且高潭鎮衛生院的收費偏高，衛生院對參合人員和非參合人員給予不同的價格對待，參合人員藥費一般較高，收費不合理。有一人覺得當地衛生院條件較好，比開展合作醫療以前好多了，已經實施了農民看病報銷的優惠政策，收費比較合理。
7．對合作醫療的看法
從村干部們對合作醫療對農民負擔的影響來看，有兩人覺得很好，大大減輕了農民的負擔；兩人覺得這是政府制定的政策，很難評價；一人認為藥價升高了加重了農民負擔，加大了合作醫療基金支出，只是增加了衛生院收人，對農民不利。
（二）訪談內容分析
村是中國最小的行政單位，截至2005年上半年，全國行政村總數為691 510個，而中國約70％的人口集中在農村。鄉村工作往往是國家工作的重點和難點，首先，因為地理條件復雜，村莊分布廣泛，而且一般在偏遠地區，信息溝通相對滯后，上級的政策和任務的傳達、執行、反饋和監測具有滯后性，不利于政策的及時調整。其次，普通農村收人水平低，對于一些需要籌資的政策顯得有心無力。再者，農民平均受教育程度低，進一步加大了對新政策實施的難度，農村內固有的道德文化觀念也容易給新政策實施帶來一些困難，甚至會被反對者所利用，成為他們對抗新政策的武器。最后，有些農村人員流動性非常大，新政策的實施并沒有實實在在給予他們幫助，從而造成農民對新政策的懷疑和忽視。要解決這些問題，除了上級領導要加強工作力度外，最關鍵的就是要發揮村干部的作用。作為人民群眾的代表，國家政策的指導、監督實施者，他
們的工作也相當重要，作為廣大人民群眾和國家政府之間的重要橋梁，村干部的工作開展得好，對新政策的實施有事半功倍的效果。
通過對高潭鎮5個樣本村村干部的采訪，我們大致了解了高潭鎮合作醫療工作開展的情況和經驗，并對其作了以下幾點分析。
(1)新型農村合作醫療在高潭鎮各村的開展比較順利。兩年來該地常住農業人口幾乎都參加了合作醫療，該鎮已經提前完成惠東縣規定的2006年參合率達65％的任務。各村能取得這樣的成績，主要歸功于新型合作醫療這個制度本身的優勢，從一開始的個人低繳費額到2006年的高報銷額，從簡單的參合申請到賠償金的快速取得，許多農民切身體會到這項新政策給他們帶來的好處，因此絕大多數人都是擁護它的。
(2）村干部在對合作醫療的宣傳方面起了巨大的作用。因為農戶居住得比較散，村干部要親自到各家各戶進行宣傳、解釋，對于外出打工的村民村干部也會到他們的工作地點進行宣傳。由訪談內容可見，各村的宣傳工作都是一開始很困難，然后情況逐漸改善，并且各村干部對完成2007年參合目標（實現參合率80%）非常有信心。然而村干部的某些工作相對比較被動，如了解報銷情況這一點，及時公布報銷情況是為了滿足農民了解所繳資金管理和運用的要求，同時報銷的事實和數據能加強農民對合作醫療的信心。但是被訪的村干部中只有一人表示正在準備公布，一人可以說出20(”年以來該村報銷數額，其余都對其不甚了解。
(3)當訪談中提及鎮衛生院醫療條件及收費問題時，一半以上被訪者覺得衛生院的條件差、收費不合理，在問卷調查過程中也曾聽村民反映過類似問題。更有一人在采訪時明確表示希望我們可以向社會曝光，向上級反映該鎮衛生院收費不合理、醫療條件差的問題。雖然如此，村干部并沒有作出任何行
動去深人了解情況，也沒有向政府有關部門反映。這當中到底是事實還是誤解，似乎沒有任何個人或機構進行過調查，這種模糊的情況令許多受訪村民感到不解，從而也成為村民不滿意合作醫療的主要原因之一。
綜上所述，我們認為村干部應該加強與鎮政府合作醫療辦之間的聯系，代表農民主動去了解合作醫療工作的進展情況、報銷情況及政策變動情況，反映村民們的意見。不要只一味配合政府提高參合率而忽略了村民意見的反饋，應該做好村民與合作醫療有關機關之間的信息傳遞，討論商量出有利于維護農民利益的具體措施和方法
四、問卷調查結果與分析
在開展調研之前，全體調研組成員根據已掌握的資料，充分考慮現實中新型農村合作醫療存在的問題，并與高潭鎮的情況相比較，集思廣益，設計制作了“惠東縣高潭鎮農村合作醫療調研小分隊調查問卷”。目的是想通過問卷調查的方式，客觀、快速地獲取我們需要的信息，來分析高潭鎮新型農村合作醫療存在的問題，總結原因并提出相應的解決方案或者建議。本問卷由兩部分組成，“基本情況”部分包括被調查人的性別、年齡、家庭人口、參加醫保年份等基本信息，了解村民參加合作醫療的家庭背景，并進行區別研究，使信息的來源具有層次性，獲得更加切實的材料。第二部分為選擇題，分別從農民看病的基本情況、對合作醫療的了解參與情況、滿意度等方面進行調查，是本問卷的主體部分。
（一）被調查人基本情況統計與分析
問卷調查的主要被調查對象為高潭鎮新聯村、黃洲村、黃沙村、福田村、中洞村的村民，也有一些村干部填寫了問卷。共發放問卷163份，其中收回有效問卷160份，無效問卷3份。
2被調查人年齡分布狀況
從圖l可以看出，被調查者的年齡多集中在40歲左右。其中男性40一50歲年齡段偏多，女性主要在30一40歲之間，其他階段相對較少。30歲以下的村民由于對新型合作醫療不太了解，缺乏對合作醫療的真實看法，很難從他們那里獲得正確信息。
3．被調查入參加合作醫打的年份統計
惠東縣高潭鎮于2004年7月開始推行新型農村合作醫療制度，從2004年7月到2006年7月，農戶的參合情況如圖2 所示。
由圖2可以看出，農民在2004年參合的人數最多，隨后逐年遞減，但總體參合人數不斷增加。從圖3可以看到三年來高潭鎮參合率不斷增加的情況，2004年參合率為36. 25% 2005年參合率達到73. 15%; 2006年上半年達到了86.25% 增長速率較快，但這僅僅是被調查者的總體增長趨勢，不能代表全鎮的平均增長水平（全鎮目前參合率為65.1%),
4被調查人家庭人口統計
家庭人口的多少往往能看出一個家庭的經濟狀況。在我們所調查的農戶中，普遍存在家庭人口過多的狀況（圖4)，大多數的家庭都有六七口人，其中大部分是小孩，這不僅會增加家庭的負擔，還制約著家庭經濟的發展，進一步還會影響到中國農村經濟的發展，計劃生育這項國策在高潭并沒有獲得較好的落實。
許多村民不愿意透露家庭年收人，同樣導致此項空缺。
惠東縣高潭鎮的經濟狀況很差，一些農戶基本上沒有收人來源，僅靠田地里的一點點收人為生，無法支付每年12元的醫療保險費。
（二）農民看病基本情況調查
1“看病方便”調查
為了初步了解農民看病的情況，我們的問卷中首先設計了兩道選擇題進行調查。在第一題中，我們的問題是：“您覺得現在看病方便嗎？”結果如圖5所示。
如圖5，有46. 25％的村民認為現在看病比較方便， 18. 38％的村民認為非常方便，認為看病有些困難的村民有 23. 50%，覺得非常困難的村民有8. 13%。由此可以知道，大多數村民對目前的看病方便程度還是比較滿意的。在訪談中我們也發現，農民覺得看病困難的主要原因在于地理條件的限制，農民居住比較分散，家庭與醫院的距離很遠。如果患了什么大病之類，就得到海豐等地治療，路程很遠，交通也不方便，單是車程就要幾個小時。
2.“看病難”調查
“看病難”的另一個重要原因是費用昂貴，村民難以負
根據前面的調查，有24. 38％的家庭有長期病人，而接受調查的村民中又有36. 88％認為家庭開支醫療費用所占比例非常高。醫療費用高造成了農民負擔相當沉重，這對于原本窮困的農村家庭更是雪上加霜。這不僅是家庭問題，也是地方各級政府、醫療機構面臨的大問題，更是中國發展農村經濟必須面臨的問題。只有地方政府加大財政扶持力度，推進醫療改革，降低醫藥費用，才能緩解農民看不起病的問題，否則這將嚴重制約山區經濟的發展，不利于廣大農村地區的穩定，也會加重整個社會的負擔。對農村繳費特困個人或群體，應加大扶貧力度，動員社會各界參與到農村扶貧工作中來，為困難農民解決合作醫療等方面的費用，以減輕農民的經濟負擔，保障農民的醫療衛生條件。
3農民對新型合作醫療的了解程度與參與情況
(1)村民對農村合作醫療的了解程度有多少呢？調查結果（圖7)顯示，高達83. 12％的被訪村民對合作醫療有所了
解并已經參加，可見高潭鎮新型農村合作醫療的開展工作還是比較好的。但是也有些村民存在從眾現象，他們跟從大眾參加了農村合作醫療，但對其并不了解，只是一種單純的對新型農村合作醫療活動的信任。
(2）參加新型農村合作醫療遵循自愿的原則，但各級政府又紛紛定了指標，每年覆蓋率要達到多少多少，這不是相互矛盾的嗎？
國務院、省、市各級政府的有關文件均規定農民參加合作醫療要堅持自愿原則，但同時又提出了工作目標。國辦發 [2003] 3號文件提出“到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標”，各省、市、縣也紛紛下達了相應的指標。為了在規定時間內完成工作目標，一些地方對部分籌資困難戶往往采取先墊資后籌資的辦法，許多村、組干部對此苦不堪言。他們表示，如果再沒有妥善的籌資方法，又必須去完成相應的指標，他們也會由抵觸到反對，使新型合作醫療工作無法開展。
為此我們也做了調查統計，農民參加新型農村合作醫療是否自愿呢？調查結果顯示，絕大多數村民參加新型農村合作醫療是自愿的，并非政府強迫。另外，接受訪談的村干部也表示
除了剛開展新型合作醫療的2004年外，完成上級指標并沒有太大的壓力。
村民自覺自愿地參加新型農村合作醫療，是新型農村合作醫療具有強大生命力的重要基礎。這同時也說明新型農村合作醫療確實給農民帶來了實惠。但想要把這項工作搞得更好，各
級政府也應該不斷加強管理能力，完善醫療設備，不斷提高醫療水平，才能再取得良好的發展，農民參合的主動性、積極性才能得以維持。
(3）合作醫療的報銷程序是新型合作醫療的重要組成部分。通過分析村民對報銷程序的了解程度，可以間接反映他們對合作醫療的了解程度。
調查顯示，30. 25％的村民很清楚報銷的程序，并曾經有過報銷的經歷；33.75％的村民知道報銷的程序，只是沒有親自去報銷過；17.50％的村民只是大概知道有報銷，但是對程序并不清楚；此外，有18.50％的被調查人不知道報銷的程序是怎樣的。報銷過醫療費用的村民畢竟只是少數，但大多數村民對合作醫療的報銷程序仍然有一定的了解，他們大都是從親友那里得知的。只有村民對合作醫療的各個程序更加了解了，才能提升他們對新型農村合作醫療的信任度，才能保證村民參保的積極性。
總的來看，高潭鎮村民對新型農村合作醫療的參與程度還是比較高的，也比較了解合作醫療程序。
4．農民對新型合作醫療的滿意程度
合作醫療的報銷程序、賠率的高低、定點醫院制度、定點醫院的服務態度、服務水平以及收費標準等，都是影響農民群眾對新型農村合作醫療滿意與否的重要因素。只有合作醫療切實地減輕了農民因疾病帶來的經濟負擔，讓他們得到實惠，才能贏得他們的滿意。
(1)是否滿意投保的賠率？
高潭鎮按照惠東縣的標準，在鎮衛生院住院治療的賠率為 45%，但是在其他縣市住院治療的賠率有相應的降低，為 30%,, 18. 13％的人認為，目前的投保賠率太低了，沒有什么實際的意義；巧％的人則認為賠率很合適，比較公正合理； 48％的人認為這種程度的賠率是可以接受的；也有16.87％的
人認為限制條件太多，不是很方便。所謂的限制，是指報銷的范圍很窄，如住院費、診費和一些特殊藥品不能報銷，且報銷的前提條件是要進行住院治療，許多患者只是患了一些小病，不愿意住院治療，因此就不能報銷。極少數村民對此感到些許不滿。總的來說，目前的賠償比例還是可以被大多數村民所接受的，認為比較合適。
(2)是否減輕經濟負擔？
調查過程中很多村民透露，投保的主要目的是“買個平安”，減輕家里的醫藥支出，從而減輕家庭經濟負擔。但調查結果顯示，有9.37％的村民認為投保加重了經濟負擔，每年固定交納12元的投保費，卻因沒有生病住院而白白浪費掉，加重了家庭的經濟負擔。認為和原先沒有什么區別的村民占 46. 25%，這部分村民主要是沒有報銷過，同時對每年12元的投保費也不是很在乎，他們的目的只是為了有個保險，12元的投保費只是為了預防突發病癥的到來，對經濟沒有什么大的影響。23. 75％的村民認為投保減輕了經濟負擔，但效果不是很顯著；也有18.75％的村民認為投保明顯減輕了經濟負擔，這些農民主要是家里有長期生病的人口，對他們源源不斷的開支確實有了較大的緩解。
(3）是否滿意定點醫院制度？
定點醫院其實就是公立醫院，參合患者只有在這些醫院就診才能得到報銷，到私立醫院或診所治病的藥費是不予以報銷的。這一制度約有16.87％的人認為非常合理。因為私立醫院或者私人診所比較容易虛開單據，夸大醫療費用。但也有相當多的村民覺得無所謂，反正一般的看病在哪都一樣，可以接受這一制度。總體上，定點醫院制度還是受歡迎的。
(4）是否滿意定點醫院的服務態度？
醫療服務在發達城市是非常重要的，許多市民也強烈要求良好的服務質量，但是在農村，由于農民追求的還是家庭溫飽、小康，對精神上的追求不是太計較。在我們的調查統計結果中也有類似的體現，160個被調查者中有28. 75％對定點醫院的服務態度很滿意，55％的人認為無所謂，認為定點醫院的服務態度比其他醫院差的有16.25%。結果說明農民還處在社會的基層，他們目前所想要的是物質上的滿足，而非精神上的需要。
(5）是否滿意定點醫院的醫療水平？高潭鎮地處山區，經濟不發達，醫療水平也比較落后，因此，有相當多的村民不
滿意鎮衛生院的醫療水平，認為它只能解決一些小病，對大病的治療，農民對其未抱有太大的指望。35％的村民認為其醫療水平跟城市的醫院相差實在太大。而44. 38％的村民則認為無所謂，不是因為他們對鎮衛生院的醫療水平不關心，而是徹底地對衛生院失望了，大病小病都不會在鎮衛生院治療，而是去縣城或者海豐等地去醫治。
(6）是否滿意定點醫院的收費水平？
收費水平是村民反映比較多的問題。從調查結果發現， 31％的村民認為目前的收費比較貴，表示很滿意的只占8%, 如果收費高的問題不解決好，村民的切身利益將受到嚴重的損害，實施新型農村合作醫療這一政策的目的就很難達到。從前面的訪談中我們就已經了解到，參合者的醫療費用要比非參合者作的高，這個問題的解決與否會直接影響到新型農村合作醫
療的順利開展。
5農民對新型合作醫療不滿之處統計與分析
建立新型農村合作醫療制度，是全面建設小康社會、構建和諧社會的需要。然而由于此項工作尚處于起步階段，各項管理制度和實施方法還不夠完善，在實際運行過程中面臨諸多困難、矛盾和問題。因此，農民群眾對新型農村合作醫療有看法、有意見不是什么壞事，而是好事。只有通過深人調查，了解農民們對新型合作醫療的不滿之處，我們才能找出問題與缺陷的根本所在，研究對策，從而進一步使新型合作醫療越來越健全和完善，生命力越來越旺盛。通過問卷調查，我們得到以下的統計數據。
圖9只是對160位調查者和部分村干部的統計分析，不能代表整個高潭鎮，但卻是惠東縣高潭鎮新型農村合作醫療發展的部分體現。
五、高潭鎮新型農村合作醫療模式總結與分析
（一）高潭鎮新型農村合作醫療的成就：兩高
―積極性高，參合率高
從羅南松主任那里我們了解到，在2006年上半年高潭鎮
新型農村合作醫療人員參合率就已經達到了65. 1％的水平，不僅圓滿完成任務，而且比惠東縣當年的總體指標65％高出了0. 1個百分點，在惠東縣各鄉鎮當中名列前茅。
此次訪談和調查問卷的分析結果顯示，2004年開始投保的人數并不是特別多，但每年新增加的人數卻不少。2004年參合率僅為36. 25%,2005年參合率為73. 15%,2006年上半年就達到了86. 25%。雖然問卷的統計分析以及訪談過程可能會帶來一些誤差，但這些數據真實地反映了高潭鎮農民的參合率明顯地增長，體現了農民參加新型農村合作醫療積極性較高，說明這一政策給農民帶來了實惠，同時也是高潭鎮新型農村合作醫療工作開展成功的具體表現。
（二）高潭鎮新型農村合作醫療不足之處
1衛生站、衛生院建設缺乏資金，基本設施落后，難以應付大病
目前高潭鎮衛生院的設備主要來自上級醫院捐贈、自己購買、外人贈送，這些設備都比較陳舊，只能用于一般常規檢查，且無法估量檢查的準確性。從鎮衛生院的辦公場所來看，整個醫院比較小，病房少而且基本上沒有什么配套設施。許多重要病房如婦產科、急診室等陰暗、狹窄且不衛生，墻壁上還有漏水等跡象，其治療方式及結果讓人擔憂。
2．衛生院醫務人員不足，且醫術高明的醫生相對較少
由于無法出資聘請高技術醫生人院工作，所以進人衛生院及衛生站的醫務人員多數是大專、中專畢業生，而且一些醫生沒有臨床經驗，在他們進行醫療救治之前首先需要進行培訓。目前高潭鎮衛生院的14位醫生中，主診醫生4名，醫護人員 10名，由于人員比較少，因此他們并沒有具體工作分工，在相互協調治療的過程中，有時會出現病人看病不及時、工作人員緊缺等現象。同時由于部分農民對這些醫生的醫療技術不夠
信任，特別是家庭寬裕的病人都跑到海豐就診，導致了病人外流，對本院經營效益也產生了不利影響。
3．收費問題怨言多
從新型農村合作醫療開展以來便存在著以藥養醫的問題。很多村民反映，參合者與非參合者的醫療費用有所不同，在給病人治療之前，醫生會詢問病人是否參加合作醫療，參合病人的收費明顯比非參合者收費高，因為這些藥費都可以報銷，但是只報銷藥費，住院費和診費不給報，并且醫療費用的報銷需要醫院的住院證明，因此導致了“小病大治”的現象。小小的感冒就需要打針輸液，而且一次便會花費掉100多甚至四五百塊錢，這實際上是加重了農民家庭的負擔，在一定程度上挫傷了村民參合的積極性。
（三）高潭鎮新型農村合作醫療經驗總結
(1)惠東縣衛生局高度重視新型農村合作醫療的開展，把此項工作作為貫徹落實“三個代表”重要思想的一項“德
政工程”和“民心工程”來抓，專門配置職能辦公室和專職人員、工作用房，投資l萬多元購置了辦公配套設備。截至 2006年第一季度，惠東縣參加新型農村合作醫療的有21個鎮（鄉）、250個行政村、58 987戶、288 461人，人口覆蓋率達62. 2%。
(2）高潭鎮新型合作醫療由縣統一管理，高潭鎮有合作醫療辦公室，統一管理合作醫療事宜，實現信息快速有效上下流通，并且實行網絡化管理，保證村民報銷方便快捷。
(3)高潭鎮各鄉鎮村干部對新型合作醫療的宣傳工作落實很到位，他們多次深人每戶村民家中講述合作醫療的相關事項，使得村民對合作醫療有充足的了解和認識；同時村中設置了專門的宣傳板，公布每年受益的人群和受益金額數目，使村民親身感受到合作醫療的好處，自愿踴躍參加合作醫療。
（四）高潭鎮新型農村合作醫療的建議
(1)加大對醫療衛生建設投人的力度，健全基礎設施，提升醫生工資福利，保證職業的吸引力，提高醫生對其工作的熱忱度。
(2）加強醫生專業技術訓練，建立競爭上崗制度，實行用優原則。
(3)減少以藥養醫現象，建立統一公開的收費標準。
(4)盡快建立醫院自由選擇制度，引人競爭機制，取消定點醫院的地理優勢，在競爭中推動醫院的發展。設定相同的賠率，減少村民外出看病的乘車費用。
(5)擬定合作醫療所報銷藥品的目錄，嚴格規定藥品的價格，控制診療費和住院費占總醫藥費用的比例，并實行病人審核簽字制度，消除定點醫療醫院亂收費的弊病，使廣大患者能夠公平、合理地解決生病問題。
(6)加強醫院內部管理，并鼓勵群眾舉報監督。制定相應的獎懲制度，對于違規收費行為，一經發現，嚴肅處理；對于表現良好的醫院和醫生予以相應的獎勵。
(7）加強群眾消費者自我保護意識觀念。
(8)鎮合作醫療辦公室加強對鎮衛生院的監督，對鎮衛生院的違規收費進行約束。
(9）醫院要加強自律。醫院領導、醫生要養成良好的職業道德，杜絕違規現象。
六、新型農村合作醫療制度探討
建立新型農村合作醫療制度，是切實解決新形勢下農業、農村、農民問題，促進整個社會和諧發展的重大舉措，但合作醫療的復雜性卻給本身工作的順利開展帶來許多的問題。
1．資金籌集難
新型農村合作醫療的實施首要任務就是解決資金問題。由于沒有形成合理、簡便、有效的籌資機制，給每年的籌資工作帶來了極大困難，這不僅增加了基層干部的工作難度，鄉鎮財政及村集體經濟更是不堪重負。如2004年的多數鄉鎮配套資金是由縣市財政局用代繳代扣的方式完成的，實際上是加大了鄉鎮財政的債務。一些地方干部反映，為了籌集合作醫療資金，部分縣市甚至挖東墻補西墻，但這些“只是權宜之計，撐得了一時，卻無法撐長遠”。并且合作醫療的管理能力薄弱，相當一部分試點經辦機構編制沒有完全落實，人員沒有全部到位，許多鄉鎮在基金管理方面也存在潛在的風險。
對于籌資模式，每個地區都有不同的建議。有的干部建議在征得農民同意后，從對農戶糧食直補費用中扣繳；建立連續參保激勵機制，對連續參保又沒有發生醫藥費用的人員進行累計積分，提高封頂線或報銷比例，激勵農民參保；進一步提高合作醫療基金標準，重點突出財政的投人，真正體現財政二次
分配對農民的反哺；希望能加快農村合作醫療立法進程，使農民籌資工作法制化、規范化。
政府要出臺政策，明確籌資方式，徹底改變目前由基層干部逐年上門收繳資金的狀況，否則可能在基層出現梗阻現象，使新型農村合作醫療失去生命力。部分干部還提出，對于經濟欠發達地區，還應相對降低農民標準，增加省、市政府的補助標準，才有利于提高農民參保的積極性。也可以從省補資金中按適當的標準提取作為報銷費用，解決有人“辦公”卻沒錢 “辦事”的矛盾。同時，也要完善資金管理制度，對基金進行恰當的管理和利用。
2．參保方式與工作目標矛盾
國務院、省、市各級政府的有關文件均規定農民參加合作醫療要堅持自愿原則，但同時又提出了工作目標。很多基層干
部認為，既然明確農民自愿參加新型農村合作醫療，就不應該要求“在規定的時間內完成工作目標”，這是相互矛盾的。另外，一旦參保人口的覆蓋率達到60%，逐年增加的幅度就不宜過大，否則，高指標必然會引發許多問題，突出的是墊資現象會不同程度地存在。
江蘇省鹽城市衛生局副局長王加成說：“自愿參加不能成為自流參加。”新型農村合作醫療運行過程中，不少群眾的確還存有疑慮，原因包括：一是擔心挪用合作基金；二是擔心不一視同仁、不公平；三是擔心不規范操作。這些疑慮短期內很難消除，如果一味地強調自愿，無形中就等于放任自流，很難提高參保率，也很難把事情辦好。因此，在堅持自愿原則的前提下，應合理確定參保率，而且自愿參保同樣需要引導。
3．缺乏對新型農村合作醫療制度深入了解
一些地方對建立新型農村合作醫療制度的長期性、艱巨性和復雜性認識不足，對試點工作的有關政策理解不透，未能很好地貫徹落實，管理粗放。部分農民還不清楚參加合作醫療的權利和義務，擔心醫療費用升高、得不到實惠等等，影響了農民參加新型農村合作醫療的積極性。
各級政府應加強對新型農村合作醫療的認識和學習，認識到這項制度的艱巨性，認真組織和落實該項工作的開展。加大宣傳力度，消除農民心中的疑慮，對已報銷的患者所取得的報銷費用進行公開，讓農民感受到合作醫療的實惠，提高他們的積極性。政府部門應該把合作基金的收繳和利用完全公開，取得農民的信任。
4．醫療制度的開展不合理
一些試點地區制定的試點方案不夠科學、合理。有的試點地區之間經濟、地理條件和籌資水平相似，但起付線、封頂線和報銷比例乃至參合農民的受益面、受益水平卻存在較大差異。在費用報銷上限制較多，報銷比例不夠適當；有的對病人流向缺乏必要限制，導致縣以上醫院住院費用補償比例過大、資金過多，出現了透支的趨勢。還有些農村醫療機構服務不規范，藥品價格偏高。一些定點醫療機構不合理用藥、不合理檢查問題比較突出，次均住院費用和門診費用上漲較快。處方藥物和檢查項目超出基本藥物目錄和規定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，既增加了農民的費用負擔，也加大了合作醫療基金支出。
試點地區也應該建立具體的制度，規范試點工作的開展，對經濟水平差不多的地區，報銷的起付線、封頂線和報銷比例乃至參合農民的受益面、受益水平差異不宜過大，否則會引起患者心理的不平衡，同樣會影響其參合的積極性。對于所報銷的藥物、報銷比例以及非報銷的其他費用應該有具體的文件依據，保證其適當性，不可隨意更改，增加農民的負擔。
5農民的期望值只大不小
“交10元錢，當然想把它‘賺回來’，否則就有吃虧的感覺。”不少參加合作醫療的農民是這種心態，一些農民前兩年
交了錢卻沒有生病，感覺自己吃了大虧，就決定不再參加新型合作醫療了。
目前，各地的補償模式分“補大”、“補小”和“補大加補小”三種模式，三種模式各有利弊：采取“補大”模式，受益面窄；采取“補小”模式，抗大病能力弱；如果采取 “補大加補小”模式，則利益均沾容易引發新矛盾。
逐級轉診是規范管理的需要，通過逐級轉診，既可以引導農民在基層就醫，又是控制合作醫療基金合理支出的手段。但逐級轉診操作起來又比較困難，縣內實行逐級轉診，既損害了農民自主擇醫權，又限制了部分農民的就近就醫。另一方面，實施合作醫療刺激了農民的醫療保健需求，部分較富裕農民希望任意到大醫院就醫，要求過高。
在實施合作醫療過程中，指定并嚴格執行報銷規定是必須
的，如報銷程序、標準、比例和范圍等，但部分鄉鎮的確存在程序繁瑣、不方便農民報銷的現象。同時，也存在農民的期望值過高的問題。部分農民參保后，認為自己交了錢，所有醫療費用都要報銷，既要擴大報銷范圍，又要提高報銷比例，還要求住院和門診費用都報銷。
隨著農村經濟的發展，農村群體間收人差異有擴大的趨勢，僅靠目前建立的新型農村合作醫療制度，實行同一保障標準難以滿足整體需求。同時，單純的大病風險醫療制度在貧富群眾間也有失公平，農村貧困居民難以享受到高額醫藥費用的補償。
一些基層官員認為，在建立新型農村合作醫療制度的同時，需要加快推進農村醫療救助等多種形式的農村醫療保障制度，進一步解決農村五保戶和特困戶參加新型農村合作醫療以及患大病重病以后的再救助問題。
要解決這些問題，新型農村合作醫療就必須法制化。政府要加強這方面的立法工作，各地也要不斷總結完善當地的合作
醫療辦法，一旦定下來，最起碼要穩定兩到三年。
合作醫療從表面上看，是擺脫了看病難的矛盾，但從事實上看，矛盾又轉到了醫療難上。新的醫患矛盾，將導致新的看病難。具體有以下五個矛盾。
(1)醫患難服務的矛盾。患者認為，國家有補貼，個人拿了錢，我叫你怎么服務，你就得怎么服務，醫患之間服務與被服務矛盾會很尖銳。
(2）藥品難滿足的矛盾。合作醫療微薄的資金也只能維持簡單治療。而患者則認為，國家、個人都給你錢了，就要指名要藥、要好藥，為此，醫患矛盾突出反映在指名要藥上。
(3)誤區難克服的矛盾。合作醫療實質上是一種簡易的統籌醫療。而那些身體好沒有病的人陷人了他錢拿出去了，不吃藥他吃虧的誤區。所以，醫患矛盾就顯現在沒病也要藥上。
(4)用藥難合理的矛盾。醫生一般是根據患者的病情，按照輕重緩急，本著節省、速效的原則合理用藥，而患者考慮的是多用藥、用貴藥、用新藥，在用藥方面往往醫患矛盾很大。
(5）人才難招聘的矛盾。技術好的醫生用藥少治得好，技術差的醫生用藥多治不好。合作醫療只是維系低水平醫療，不可能用高薪聘請高技術的醫生。另外，有技術的醫生也不愿加人合作醫療里來工作，這是一個非常難解決的矛盾。
合作醫療解決了看病難這個老矛盾，醫療難的新矛盾又出來了，這就是矛盾是運動的、發展的、轉化的規律的體現。農村合作醫療難以克服的五個矛盾告訴人們：解決農民看病難必須在醫療制度上進行創新。
十二、結語
新型農村合作醫療是建設社會主義新農村的基本條件，是
惠及億萬農民的好事，而堅持農民自愿是新型農村合作醫療的基本原則之一，但自愿不等于放任自流。合作醫療要想取得成功，必須突破農村醫療服務體系建設的瓶頸，提高醫療衛生機構的服務能力，控制醫療服務費用。在推行新型農村合作醫療中，堅持以人為本的服務理念，就要尊重農民，給參合農民更多的權利，并創造條件，使得他們的各種權利得以充分行使，只有這樣，這一政策才能得到廣大群眾的真心擁護。要創新機制，確保基金籌措到位，讓農民及時、足額地領取到補助，提高農民對新型農村合作醫療制度的認同和參與程度。
各地要遵循政策要求，因地制宜，有效利用和合理調配農村現有衛生資源，通過規范管理，提升農村醫療衛生機構的服務能力，控制不合理費用，使農民方便就醫、放心就醫。

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