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申請(qǐng)人：_______________________

　　申請(qǐng)人因_________一案，向你院提出管轄異議。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：____________________________________________________

　　事實(shí)與理由：__________________________________________________



　　此致

　　________人民法院

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

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