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　　申請人：（姓名、性別、年齡、職務、工作單位、地址、郵編、聯系電話，如申請人是法人單位的，應寫明單位全稱、法定代表人姓名和職務、地址、郵編、聯系電話）

　　被申請人：（姓名、性別、年齡、職務、工作單位、地址、郵編、聯系電話，如申請人是法人單位的，應寫明單位全稱、法定代表人姓名和職務、地址、郵編、聯系電話）

　　申請人與被申請人因糾紛，現申請人申請勞動調解委員會進行調解，申請調解的事實、理由、和請求如下：

　　一、事實和理由

　　二、調解請求

　　此致

　　調解委員會

　　申請人：

　　年月日

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